Nama Ibu: Rusni

---

Alamat: Jl.Thalib III Baru RT/RW 16/03 No.25 Kel.Krukut Kec.Taman sari Kab.Jakarta Barat

---

Tempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 18 Agustus 1964

---

Nama Pasangan: Tidak ada